Objetivo
El objetivo es describir la remisión de dolor posterior a la implantación de un estimulador de Ganglio de Raíz Dorsal (GRD) en un paciente con neuralgia crónica pos toracotomía refractaria a manejo analgésico.
Diseño Metodológico
Reporte de caso, observacional descriptivo. Se realiza una búsqueda de la literatura disponible. Se describe caso clínico de paciente masculino de 31 años, quien presenta politraumatismo en accidente de trabajo con múltiples fracturas en tórax y miembros inferiores. Llevado a manejo quirúrgico: Toracotomía izquierda (2018) presenta posterior cuadro de dolor crónico refractario por neuralgia intercostal.
Resultados
Paciente llevado a manejo analgesico intervencionista con bloqueo diagnóstico y analgésicos, intercostales #3 en el 2019, con bloqueo interpretado como positivo, por 3 meses, con mejoría global del 50-60%. Posteriormente se realizó bloqueo del plano erector de la espina, con respuesta positiva por 2 meses en 2019 y mejoría global del 50%-60. Por respuesta limitada en el tiempo y areá de dolor, se pasa a Radiofrecuencia pulsada del nervios intercostales, con respuesta positiva por 6 meses y mejoría global del 70%. Por lo cual, se considera paciente candidato a implante de dispositivo de estimulador de GRD, por no control de dolor crónico neuropático. Llevado a procedimiento de prueba neuro-estimulación previa valoración imagenológica (RNM columna dorsal), con prueba intra operatoria satisfactoria se deja sistema prueba por 5 días obteniendo respuesta analgésica y funcional satisfactoria. Se decide implantación definitiva de neuro estimulador medular percutáneo sistema Ganglio de Raíz Dorsal T7-T9 izquierdo bajo visión fluoroscopica, con buena respuesta intra y pos operatoria, sin complicaciones. Control posoperatorio, se evalúa registro de impedancias y área de estimulación con adecuada respuesta. Reporte sin dolor, con (Escala visual análoga de dolor) EVA 0/10. Su patrón de sueño, es de 8 horas en total e índice de Lattinen (Escala de evaluación de dolor crónico) (0 a 20): 8/20. A la semana de control posoperatorio, paciente post implante de sistema neuro-estimulación medular con sistema de estimulación ganglio de raíz dorsal francamente positiva. Durante el examen físico, se evidencia expansión simétrica del tórax, hemitórax izquierdo con cicatriz quirúrgica de línea media axilar T5T6. Desapareció alodinia e hiperalgesia dermatoma T5T6T7 izquierdo. Heridas quirúrgicas en buen estado, no signos de infección local. EVA reportado 0/10, Lattinen 8/20. Equipo de soporte sin observaciones técnicas. Paciente con reporte de mejoría global 96%, desde el primer día de implante de dispositivo hasta la actualidad; ausencia dolor, recuperación de funcionalidad, mejoría completa del de patrón del sueño, mejoría de estado de animo que lo refiere como “regreso a su vida normal”; clínicamente desaparición completa de alodinia, hiperalgesia y cambios loco-regionales en hemitórax izquierdo.
Conclusión y Recomendaciones
La toracotomía es un procedimiento quirúrgico que se asocia a un alto riesgo de dolor neuropático crónico en el posoperatorio y en muchos casos severos 5. El sub-registro de casos, y una falta de criterio en su definición, conlleva a un diagnóstico tardío y cronicidad del dolor. En la literatura se reporta una incidencia del 57% y 47% de dolor crónico a los 3 a 6 meses, respectivamente 10. Su manejo representa un reto; existen recomendaciones de intervenciones preventivas: Como analgesia epidural, uso de gabapentinoides o ketamina intravenosa. El manejo estándar incluye manejo farmacológico basados en antineuropáticos, parches de lidocaína o de capsaicina. Sin embargo, el manejo farmacológico puede llegar ser insuficiente, recurriendo a manejo intervencionistas 2. El estimulador de GRD se presenta como alternativa de tratamiento para el control de dolor, en pacientes con neuropatía crónica refractaria, secundaria pos toracotomía, en donde su mecanismo neuromodulador previene la transmisión de las señales dolorosas al cerebro, inhibiendo la hiper-excitabilidad del GRD2.
La evolución del paciente hasta el momento ha sido satisfactoria con reporte de mejoría global superior al 90%, disminución completa del dolor, des-escalonamiento completo de analgésicos, resolución de la discapacidad, e impacto positivo en la calidad de vida. Dentro de las recomendaciones propuestas, además de la clara evidencia de la efectividad del estimulador de GRD1,2,3,4,7,8, se deben tener en cuenta otras variables preventivas, como lo es el diagnóstico temprano del cuadro de dolor posoperatorio, antecedentes farmacológicos asociado a uso previo analgésicos para valorar su tolerancia, y el desarrollo de un protocolo de intervencionismo analgésico, estableciendo el tiempo para definir el pronto implante del dispositivo estimulador de GRD, ante la no respuesta a estrategias convencionales y de intervencionismo analgésico. Que sí bien representan un costo diferencial vs al manejo farmacológico, a largo plazo podría prevenir otras complicaciones como eventos adversos por medicamentos, mejorar la calidad de vida del paciente y su pronto reintegro laboral.
Autores y Afiliaciones
Dr. Camilo Andres Olaya Osorio.
MD Subespecialista de Dolor y Cuidado Paliativo. Especialista Anestesiología y Reanimación Unidad de Tratamiento de Dolor Colombia (UTD) Colombia
