Jan Daniel Franco Gruntorad (1), Oscar Hernán Camargo (2).
(1) . MD Especialista Anestesiología y Reanimación, Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor
(2). MD Especialista Anestesiología y Reanimación, Subespecialista de Dolor y Cuidado Paliativo
Objetivo: Describir la respuesta favorable obtenida en 2 casos de dolor neuropático refractario localizado, utilizando una técnica de neruomodulación de nervio periférico vía percutánea guiado por ecografía.
CASO 1
Edad: 63 años
Género: Masculino
Diagnósticos: Discopatía lumbar L5-S1. Antecedente de laminectomia y discectomia L5 S1 con Lesión radicular L5-S1 izquierda, pie caído izquierdo, como secuela, Dolor neuropático en pierna izquierda.
Cuadro Clínico: Dolor neuropático en pierna izquierda, recibe manejo intervencionista con bloqueos y radiofrecuencia pulsada de ganglio de la raíz dorsal de L5 y S1, con mejoría parcial. Presenta dolor neuropático residual localizado en planta del pie, que lo incapacita para la marcha, con reporte de dolor EVA 8/10, refractario a manejo médico farmacológico.
Manejo: Previo bloqueo positivo, se realiza prueba de neuroestimulación con electrodo percutáneo de 8 contactos a nivel de nervio tibial posterior izquierdo, guiado por ecografía, durante una semana obteniendo prueba positiva con mejoría del dolor en un 80%, mejoría de funcionalidad y logrando marcha prolongada. Implante definitivo el 17 de marzo de 2015, ubicando generador en cara interna de pierna izquierda.
Desenlace: Mejoría del dolor en un 80%, EVA 2/10 hasta la actualidad, sin complicaciones. Se logra suspender medicación.
CASO 2:
Edad: 46 años
Género: Masculino
Diagnósticos: Accidente laboral en 2014, contusión en cara lateral de rodilla derecha, con lesión moderada de nervio ciático poplíteo externo, compromiso axonal. Dolor neuropático secundario.
Cuadro Clínico: Dolor de dos años de evolución de características neuropáticas que inicia en cara lateral de la rodilla derecha hasta el tobillo, de comportamiento irruptivo y que empeora con la marcha. Refractario a manejo médico farmacológico. Mejoría transitoria con bloqueos de nervio peroneal común, sin mejoría luego de radiofrecuencia pulsada.
Manejo: Prueba de neuroestimulación periférica con electrodo percutáneo de 8 contactos a nivel de nervio peroneal común derecho guiado por ecografía , en tercio proximal de la pierna, durante una semana, obteniendo una mejoría del dolor en un 90% y del patrón de marcha. Implante definitivo el 18 de febrero de 2017, con generador en cara interna de la pierna derecha. Presentó dehiscencia de sutura en zona de generador a las 3 semanas, sin evidencia de infección, cultivos negativos, por lo que se realiza reimplante de generador en cara interna de muslo derecho.
Desenlace: mejoría del patrón de marcha , mejoría en escala de Lattinen (Escala de evaluación de dolor crónico 0 a 20): de 15 a 8, disminución en el consumo de analgésicos, mejoría de funcionalidad, mejoría en la intensidad del dolor y del patrón de sueño. Se logra reintegro laboral a su función habitual y luego como conductor. Presenta dolor residual en zona de implante del generador.
DISCUSIÓN
La neurestiimulación espinal ha demostrado ser efectiva para el manejo del dolor neuropático(1). En ocasiones puede resultar difícil localizar la corriente hacia zonas específicas de dolor o que corresponden a la afectación de un solo nervio, lo que resulta en estímulo desagradable de otras áreas para el paciente, y que pueden obligar a suspender la terapia. La estimulación de nervios periféricos (ENP) fue el primer método de neuromodulación utilizado para el tratamiento del dolor neuropático crónico (2,3) y continúa siendo una modalidad de tratamiento muy estudiada para el manejo del dolor (4), pues ha demostrado ser efectiva en múltiples escenarios(4,5). El uso de la ecografía ha permitido la implantación percutánea de electrodos periféricos (6), disminuyendo las complicaciones relacionadas con la técnica abierta (7). Por otro lado, la ENP puede tener una serie de ventajas potenciales si consideramos algunas complicaciones de la neuroestimulación espinal, como son el riesgo de infección del sistema nervioso central, fibrosis epidural, perforación de la duramadre, irritación meníngea, entre otros. Reportamos 2 casos de éxito con ENP para el control de dolor neuropático refractario localizado con diferente etiología, el primero por lesión radicular, y el segundo por lesión de un nervio periférico. La ENP percutánea guiada por ecografía puede ser una alternativa a considerar, con potenciales beneficios para el tratamiento de dolor neuropático refractario localizado o mononeuropático.
Bibliografia:
1. Zambo, G. Neuromodulation for Medically Refractory Neuropathic Pain: Spinal Cord Stimulation, Deep Brain Stimulation, Motor Cortex Stimulation, and Posterior Insula Stimulation. World Neurosurg 2021
Feb;146:246-260. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.048.
2. Wall PD, Sweet WH: Temporary abolition of pain in man. Sci- ence 155:108–109, 1967
3.Shelden CH, Paul F, Jacques DB, Pudenz RH. Electrical stimulation of the nervous system. Surg Neurol 1975;4:127–132.
4. Kaye, A. Peripheral Nerve Stimulation: A Review of Techniques and Clinical Efficacy. Pain Ther (2021) 10:961–972 https://doi.org/10.1007/s40122-021-00298-1
5. Jijun Xu, Peripheral Nerve Stimulation in Pain Management: A Systematic Review
6. Huntoon MA. Feasibility of ultrasound-guided percutaneous placement of peripheral nerve stimulation electrodes in a cadaver model: part one, lower extremity. Reg Anesth Pain Med 2008;33:551–557
7. Helm S. Peripheral Nerve Stimulation for Chronic Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Safety. Pain Ther (2021) 10:985–1002 https://doi.org/10.1007/s40122-021-00306-4
